Centralizacja jądra miażdżystego: co oznacza w terapii

Dwa znaczenia jednego pojęcia

Pojęcie centralizacji funkcjonuje w dwóch, powiązanych ze sobą, sensach.

Centralizacja objawów to pojęcie kliniczne, opisane przez Robina McKenziego. Ból promieniujący do nogi albo ręki skraca się i przesuwa w stronę kręgosłupa. Z łydki do uda, z uda do pośladka, z pośladka do krzyża. Ból w krzyżu może przy tym chwilowo się nasilić. To zjawisko obserwowalne i mierzalne, i jest jednym z najlepszych czynników prognostycznych w postępowaniu zachowawczym: pacjenci, u których objawy się centralizują, rzadko trafiają na operację.

Centralizacja jądra miażdżystego to hipoteza mechaniczna tłumacząca, dlaczego tak się dzieje: jądro, które przesunęło się ku tyłowi i uciska korzeń, pod wpływem terapii wraca w stronę środka krążka. Ta hipoteza budzi wśród terapeutów spory od dziesięcioleci.

Co mówi dr Piotr Godek

Piotr Godek, ortopeda, osteopata i autor cyklu „Fakty i mity nastawiania dysku”, stawia sprawę jasno. W przepuklinie (prolapse), gdy materiał jądra przebił pierścień i wniknął do kanału, nie da się go ręcznie wcisnąć z powrotem. Repozycja w sensie dosłownym nie istnieje.

Jednocześnie Godek podkreśla, że manipulacje i mobilizacje realnie zmieniają wzajemne położenie przepukliny i korzenia nerwowego. Zmniejszają ucisk i stan zapalny, poprawiają funkcję nerwu i ruchomość kręgosłupa. Cytując: „Cofnięcie wypukliny nie jest celem samym w sobie. Kluczowe jest zmniejszenie ucisku i przywrócenie prawidłowej mechaniki kręgosłupa.”

Innymi słowy: centralizacja objawów jest faktem, a jej mechanizm jest bardziej złożony niż „dysk wrócił na miejsce”. Więcej o tym, co realnie dzieje się z jądrem: czy dysk może wrócić na miejsce.

Kiedy centralizacja jest możliwa

Najwięcej do zrobienia jest w wypuklinie, gdy pierścień zachowuje ciągłość. Jądro naciska na jego ścianę od środka i zmiana ciśnienia w krążku może je przesunąć z powrotem. W przepuklinie z przerwanym pierścieniem centralizacja objawów też występuje, ale wynika bardziej z odbarczenia korzenia i resorpcji przepukliny niż z powrotu jądra.

Czynniki, które sprzyjają centralizacji:

• wczesne rozpoczęcie terapii, zanim blizna w pierścieniu się utrwali,
• zachowana wysokość krążka,
• brak dużych zmian zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych,
• współpraca pacjenta w ćwiczeniach i ergonomii.

Jak osiągnąć centralizację

Dekompresja metodą dr. Coxa. Na stole Cox 8 zgięcie połączone z trakcją obniża ciśnienie w krążku do wartości ujemnych. Podciśnienie działa na jądro jak ssanie: przesuwa je w stronę środka i odciąża korzeń. Otwór międzykręgowy powiększa się o 28% powierzchni. To jedyna technika manualna, której wpływ na ciśnienie wewnątrzdyskowe zmierzono w badaniach. Zastosowanie: dyskopatia lędźwiowa i szyjna, rwa kulszowa i barkowa, kręgozmyk, przeciążenia. Więcej: metoda dr. Coxa.

Ćwiczenia McKenziego. Powtarzane ruchy w kierunku, który centralizuje objawy, najczęściej wyprost odcinka lędźwiowego. Pacjent uczy się ich w gabinecie i powtarza w domu kilka razy dziennie. To one utrwalają efekt zabiegów między wizytami. Zestaw: ćwiczenia na dyskopatię.

Korekcja geometrii. Jeśli kręgosłup stoi krzywo, jeden krążek jest stale obciążony skośnie i jądro będzie wracać ku tyłowi po każdym zabiegu. Korekcja lordozy i miednicy metodą Pierce’a usuwa tę przyczynę.

Trwałość efektu i nawroty

Godek zwraca uwagę na rzecz, o której pacjenci nie chcą słyszeć: nawet po centralizacji blizna w pierścieniu jest słabsza od pierwotnej tkanki. Nawroty zdarzają się, zwłaszcza gdy pacjent:

• wraca do pracy siedzącej bez przerw,
• porzuca ćwiczenia po ustąpieniu bólu,
• utrzymuje nieprawidłową postawę albo nadwagę.

Mimo to, jak zauważa autor, nawet czasowa poprawa i zmniejszenie bólu to wystarczający powód, by wybrać terapię manualną zamiast operacji, pod warunkiem, że prowadzi ją doświadczony terapeuta po diagnostyce.

Postępowanie zachowawcze zamiast operacji

Zgodnie z wytycznymi Mayo Clinic i BMJ większość przypadków dyskopatii ustępuje bez operacji: terapią manualną, ćwiczeniami stabilizującymi, ergonomią i regeneracją. Operacja jest konieczna w około 10% przypadków, przy niedowładzie albo zaburzeniach zwieraczy. Pełny obraz: dyskopatia kręgosłupa.

Podsumowanie

Centralizacja to cofanie się objawów z kończyny w stronę kręgosłupa i najlepszy sygnał, że terapia zachowawcza działa. Jej mechanizm to częściowe przesunięcie jądra w wypuklinie, odbarczenie korzenia i resorpcja w przepuklinie, a nie fizyczne „wciśnięcie dysku na miejsce”. Cel terapii to zmniejszenie ucisku i przywrócenie mechaniki kręgosłupa, nie obraz radiologiczny. Regularne zabiegi, ćwiczenia i zmiana nawyków dają większości pacjentów życie bez bólu i bez operacji.

Przemysław Rybczyński, chiropraktyk i terapeuta manualny, 20 lat doświadczenia Centrum Trzy Diamenty, ul. Nagietkowa 33, Poznań Telefon: 606 998 116, e-mail: trzydiamenty@o2.pl

Źródła i literatura

• Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M i in. Effectiveness of the McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 2018.
• Almeida MO, Narciso Garcia A, Menezes Costa LC i in. The McKenzie method for (sub)acute non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2023.
• Zhong M, Liu JT, Jiang H i in. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician, 2017.
• McKenzie R, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications New Zealand, 2003.