Czy wypuklina krążka może się cofnąć? Fakty i teorie

Jak powstaje wypuklina

Krążek międzykręgowy to galaretowate jądro miażdżyste otoczone pierścieniem włóknistym. Gdy pierścień słabnie, jądro przesuwa się ku tyłowi. Dopóki pierścień zachowuje ciągłość, mówimy o wypuklinie (protruzji). Gdy pęknie i fragment jądra wydostanie się na zewnątrz, o przepuklinie (ekstruzji). Gdy fragment się oderwie, o sekwestrze. Ucisk na korzeń nerwowy daje ból krzyża, rwę kulszową, drętwienia. Pełny opis: dyskopatia kręgosłupa.

Mit i dwa fakty

Mit: terapeuta może ręką wcisnąć dysk na miejsce. Siła potrzebna do przesunięcia materiału przepuklinowego przekracza wytrzymałość więzadeł kręgosłupa. Do tego kanał, którym jądro się wydostało, szybko zarasta blizną i zamyka drogę powrotną. Mechaniczna repozycja nie istnieje.

Fakt: przepuklina może się wchłonąć. Fragment jądra poza pierścieniem jest dla organizmu ciałem obcym. Uruchamia reakcję zapalną, a makrofagi stopniowo go rozkładają. To resorpcja. Zmniejsza ucisk na nerw i może prowadzić do ustąpienia objawów.

Fakt: terapia manualna poprawia objawy, ale nie cofa przepukliny mechanicznie. Mobilizacje, manipulacje i trakcja odciążają nerw, zmniejszają napięcie i poprawiają ruchomość. Tworzą warunki do resorpcji, nie zastępują jej.

Co mówią liczby

Metaanaliza Zhong i wsp. (2017), 31 badań, ponad 2000 pacjentów:

Typ zmiany

Odsetek spontanicznej regresji

Sekwestr (oderwany fragment)

93%

Ekstruzja (przepuklina)

70%

Protruzja (wypuklina)

13%

Razem

66,6%

Dwa wnioski, które zaskakują pacjentów. Po pierwsze: im większa i “gorsza” przepuklina, tym większa szansa, że się wchłonie, bo silniej pobudza układ odpornościowy. Po drugie: mała wypuklina przy zachowanym pierścieniu wchłania się rzadko, bo organizm nie traktuje jej jako ciała obcego. Za to wypuklina, w przeciwieństwie do sekwestru, może się częściowo cofnąć pod wpływem zmiany ciśnienia w krążku.

Czas ma znaczenie: im dłuższa obserwacja, powyżej 6 do 12 miesięcy, tym częściej notuje się regresję. Objawy cofają się szacunkowo u 40 do 70% pacjentów w ciągu kilku miesięcy. Nie u wszystkich: u części dolegliwości przechodzą w stan przewlekły.

Trzy teorie z historii terapii manualnej

McKenzie: centralizacja i autoterapia

Robin McKenzie, nowozelandzki fizjoterapeuta, stworzył metodę MDT (Mechanical Diagnosis and Therapy). Jej podstawą jest centralizacja bólu: cofanie się objawów z kończyny w stronę kręgosłupa podczas powtarzanych ruchów, najczęściej przeprostów. McKenzie zakładał, że w fazie wypukliny, przy zachowanym pierścieniu, jądro może się częściowo przesunąć z powrotem. Pacjent uczy się zestawu ćwiczeń i wykonuje je sam.

Badania (PMC 2015, 2019) potwierdzają, że metoda McKenziego poprawia funkcję i zmniejsza ból w przewlekłym bólu krzyża, w części badań skuteczniej niż klasyczna terapia manualna. Ćwiczenia: ćwiczenia na dyskopatię. O samym zjawisku: centralizacja jądra miażdżystego.

Cyriax: konsystencja wypukliny i trakcja

James Cyriax, brytyjski ortopeda, jako pierwszy rozróżnił rodzaje wypuklin i dopasował do nich techniki:

• wypuklina twarda, chrząstkopodobna: lepiej reaguje na manipulacje,
• wypuklina miękka, miazgowata: lepiej na powolne trakcje, które obniżają ciśnienie w krążku,
• pełna przepuklina, sekwestr: nie cofa się mechanicznie, może ulec naturalnemu obkurczeniu w 8 do 12 miesięcy albo wymagać operacji.

Cyriax już w latach 60. używał mielografii, żeby obserwować kształt krążka. Współczesne badania MRI pokazują coś, co wtedy było intuicją: poprawa objawów może nastąpić nawet wtedy, gdy obraz radiologiczny zmienia się nieznacznie. Terapia dotyczy pacjenta, nie obrazka.

Dos Winkel: najpierw diagnostyka

Dos Winkel, holenderski fizjoterapeuta i autor podręczników terapii manualnej używanych w krajach niemieckojęzycznych, nie stworzył własnej teorii cofania się wypukliny. Wniósł coś innego: krytykę technik manualnych stosowanych bez diagnozy. Jego zdaniem bez pełnego wywiadu i badania klinicznego żadna metoda, ani McKenzie, ani Cyriax, nie będzie skuteczna. Terapia to nie mechaniczne nastawianie, tylko indywidualna ocena i dobór.

Tradycja francuska: Maigne i Bodet

Robert Maigne, francuski ortopeda i pionier medycyny manualnej, opracował zasadę “bezbolesności i ruchu przeciwnego”: mobilizacje i trakcje wykonywane w kierunku odwrotnym do bolesnego, zamiast bolesnych manipulacji. Maxime Bodet, francuski osteopata, stosował niemal wyłącznie trakcje i skupiał się na efekcie odruchowym: jak układ nerwowy reaguje na bodziec manualny. Obaj podkreślali, że skuteczność terapii wynika z wpływu na układ nerwowy, mięśnie i powięź, nie z przestawiania kręgów.

Wspólny mianownik wszystkich pięciu: nikt z nich nie twierdził, że wciska dysk na miejsce.

Co z tego wynika dla terapii

Metoda dr. Coxa, którą stosuję przy wypuklinach i przepuklinach, łączy wnioski z tych szkół: trakcję według Cyriaxa, zgięcie obniżające ciśnienie, centralizację według McKenziego jako miarę postępu i diagnostykę według Winkla przed każdą serią. Stół Cox 8 zwiększa przestrzeń międzykręgową, obniża ciśnienie w krążku do wartości ujemnych i odciąża korzeń. Przy wypuklinie wspiera częściowe cofnięcie jądra, przy przepuklinie tworzy warunki do resorpcji. Więcej: metoda dr. Coxa.

Rola pacjenta

Techniki manualne to część terapii. Reszta zależy od pacjenta:

• ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy,
• ergonomia pracy i przerwy w siedzeniu,
• redukcja nadwagi,
• codzienna aktywność.

Nawet gdy przepuklina się wchłonie, osłabiony krążek pozostaje podatny na przeciążenia. Więcej: degeneracja dysku: czy proces może się cofnąć.

Najczęstsze pytania

Czy cofnięcie przepukliny oznacza brak nawrotów? Nie zawsze. Blizna w pierścieniu jest słabsza od pierwotnej tkanki. Bez ćwiczeń i zmiany nawyków nawrót jest możliwy.

Czy dieta i suplementy przyspieszą cofanie się przepukliny? Nie “wciągną” jej, ale mogą wspierać regenerację i ograniczać stan zapalny. Niedobory witaminy D i magnezu są częstsze u osób z przewlekłym bólem pleców. Więcej: suplementy na regenerację dysków.

Ile trwa resorpcja? Od kilku miesięcy do roku. Objawy często ustępują wcześniej niż zmiana w obrazie.

Podsumowanie

Wypuklina nie wraca na miejsce w dosłownym sensie, ale u dwóch trzecich pacjentów przepuklina ulega naturalnej resorpcji, a przy wypuklinie zmiana ciśnienia w krążku może częściowo cofnąć jądro. Terapia manualna, w tym metoda Coxa, wspiera te procesy i zmniejsza ból. Najlepsze efekty daje połączenie techniki z aktywnością pacjenta i ergonomią.

Przemysław Rybczyński, chiropraktyk z 20-letnim doświadczeniem Centrum Trzy Diamenty, Poznań, tel. 606 998 116

Źródła i literatura

• Zhong M, Liu JT, Jiang H i in. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician, 2017.
• Chiu CC, Chuang TY, Chang KH i in. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil, 2015.
• Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M i in. Effectiveness of the McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 2018.
• Almeida MO, Narciso Garcia A, Menezes Costa LC i in. The McKenzie method for (sub)acute non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev, 2023.
• Maigne R. Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin. CRC Press, 2006.