Nerw kulszowy: przebieg, budowa i dlaczego ulega uciskowi

Skąd bierze się nerw kulszowy

Nerw kulszowy nie wychodzi z kręgosłupa jako jeden pień. Powstaje z połączenia pięciu korzeni nerwowych: dwóch najniższych lędźwiowych, L4 i L5, oraz trzech pierwszych krzyżowych, S1, S2 i S3. Każdy korzeń opuszcza kanał kręgowy przez własny otwór międzykręgowy, a dopiero w miednicy, w obrębie splotu krzyżowego, łączą się w jeden nerw.

To ma praktyczne znaczenie. Ucisk zwykle dotyczy pojedynczego korzenia, jeszcze zanim połączy się z resztą. Dlatego objawy rwy są tak precyzyjne: korzeń L5 daje drętwienie grzbietu stopy i dużego palca, korzeń S1 pięty i zewnętrznej krawędzi stopy. Terapeuta, który zna te wzorce, wie, na którym segmencie pracować.

Przebieg nerwu kulszowego

Po połączeniu korzeni nerw opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy, przechodząc tuż pod mięśniem gruszkowatym. To pierwsze miejsce, w którym może zostać przyciśnięty poza kręgosłupem, i źródło tak zwanego zespołu mięśnia gruszkowatego, który daje objawy podobne do rwy, ale ma inną przyczynę.

Dalej nerw biegnie przez pośladek i tylną część uda, między mięśniami kulszowo-goleniowymi. Tuż nad dołem podkolanowym dzieli się na dwie gałęzie:

• nerw piszczelowy, który schodzi tylną stroną łydki do podeszwy stopy,
• nerw strzałkowy wspólny, który owija się wokół głowy kości strzałkowej i zaopatruje boczną część łydki oraz grzbiet stopy.

Nerw kulszowy przewodzi w obie strony. Do mięśni nogi wysyła sygnały ruchowe, ze skóry i stawów odbiera czucie i przekazuje je do rdzenia kręgowego. Dlatego ucisk daje jednocześnie ból, drętwienie i osłabienie mięśni.

Gdzie nerw kulszowy ulega uciskowi

Teoretycznie w każdym punkcie przebiegu. W praktyce w ponad 90% przypadków przy kręgosłupie, na wysokości korzeni L4-L5 i L5-S1. Przyczyny:

• dyskopatia lędźwiowa, czyli uszkodzony krążek międzykręgowy, który uwypukla się do tyłu i w bok, dokładnie w stronę wychodzącego korzenia,
• zwyrodnienie stawów międzykręgowych i wyrośla kostne, które zwężają otwór, przez który korzeń wychodzi,
• stan zapalny i obrzęk tkanek wokół korzenia, często towarzyszący przepuklinie,
• rzadziej zespół mięśnia gruszkowatego, urazy albo zmiany w miednicy.

Korzenie nerwowe są wyjątkowo wrażliwe na ucisk z dwóch powodów. Nie mają wytrzymałej osłonki łącznotkankowej, jaką mają nerwy obwodowe, i leżą milimetry od krążków oraz stawów, które najczęściej ulegają zwyrodnieniu. Jak dochodzi do uszkodzenia krążka i dlaczego akurat na tym poziomie, opisuję w tekście dyskopatia L4-L5.

Jak rozpoznać, który korzeń jest uciśnięty

Objawy trzymają się obszaru unerwienia konkretnego korzenia:

• L4: ból i drętwienie przedniej części uda i wewnętrznej strony łydki, osłabiony odruch kolanowy.
• L5: ból bocznej strony uda i łydki, drętwienie grzbietu stopy i dużego palca, trudność ze staniem na pięcie.
• S1: ból tylnej części uda i łydki, drętwienie pięty i małego palca, trudność ze staniem na palcach, osłabiony odruch skokowy.

Badanie neurologiczne, test Lasègue’a i obrazowanie potwierdzają poziom. Pełny opis diagnostyki znajdziesz w tekście filarowym rwa kulszowa: objawy, przyczyny i terapia.

Co z tego wynika dla terapii

Skoro ucisk powstaje przy kręgosłupie, to tam trzeba pracować. Masaż pośladka albo rozciąganie uda przyniesie chwilową ulgę, ale nie zmieni położenia krążka. Terapia chiropraktyczna działa u źródła:

• dekompresja metodą Coxa powiększa przestrzeń między kręgami i zmniejsza ciśnienie w krążku, dzięki czemu przepuklina przestaje naciskać na korzeń,
• mobilizacje i manipulacje przywracają ruchomość zablokowanego segmentu i poprawiają ukrwienie korzenia,
• praca z miednicą koryguje asymetrię, która przeciąża jedną stronę kręgosłupa.

Według Mayo Clinic większość przypadków rwy kulszowej ustępuje przy postępowaniu zachowawczym, bez operacji. Badania w Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics pokazują, że techniki manualne wspierają poprawę funkcji nerwu i zmniejszają ból. Jak wygląda sam zabieg, przeczytasz w artykule zabieg na rwę kulszową.

Podsumowanie

Nerw kulszowy zaczyna się w kręgosłupie i kończy w stopie. Ból w rwie kulszowej powstaje u jego początku, przy korzeniach L4, L5 i S1, a promieniuje wzdłuż całego przebiegu. Skuteczna terapia zaczyna się więc od kręgosłupa: od ustalenia, który korzeń jest uciśnięty, i od odbarczenia go.

Jeśli czujesz ból promieniujący do nogi, drętwienie stopy albo osłabienie mięśni, zadzwoń do Centrum Trzy Diamenty w Poznaniu: 606 998 116.

Źródła i literatura

• Kanawati AJ. Variations of the sciatic nerve anatomy and blood supply in the gluteal region: a review of the literature. ANZ J Surg, 2014.
• Tomaszewski KA, Graves MJ, Henry BM i in. Surgical anatomy of the sciatic nerve: A meta-analysis. J Orthop Res, 2016.
• Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med, 2015.