Rwa kulszowa: objawy, przyczyny i terapia bez operacji

Dobra wiadomość jest taka, że około 90% przypadków rwy kulszowej ustępuje bez operacji. Ten artykuł prowadzi przez wszystko, co warto wiedzieć: skąd bierze się ból, jak rozpoznać rwę, kiedy iść pilnie do lekarza, a kiedy do chiropraktyka, i jak wygląda terapia, która usuwa przyczynę, a nie tylko objaw.

Czym jest rwa kulszowa

Rwa kulszowa nie jest chorobą, tylko zespołem objawów. Powstaje, gdy dochodzi do ucisku albo podrażnienia nerwu kulszowego, najdłuższego i najgrubszego nerwu w ciele. Nerw ten tworzy się z korzeni nerwowych wychodzących z kręgosłupa na poziomie L4, L5 i S1, biegnie przez miednicę, tylną część uda i dzieli się poniżej kolana na gałęzie zaopatrujące łydkę i stopę.

Do ucisku dochodzi najczęściej nie na przebiegu nerwu, tylko u samego źródła, przy kręgosłupie, tam gdzie korzenie nerwowe opuszczają kanał kręgowy. Winna jest zwykle dyskopatia kręgosłupa, czyli uszkodzony krążek międzykręgowy, który uwypukla się w stronę korzenia i go drażni. Szczegółowy opis przebiegu nerwu i miejsc, w których ulega uciskowi, znajdziesz w artykule nerw kulszowy: budowa i przebieg.

Rwa kulszowa ma też swojego odpowiednika w odcinku szyjnym. Gdy ucisk dotyczy korzeni C5 do C7, ból promieniuje z szyi do barku i ręki. To rwa ramienna, nazywana też barkową.

Objawy rwy kulszowej: gdzie boli i jak to rozpoznać

Objawy zależą od tego, który korzeń nerwowy jest uciśnięty, ale wzorzec jest podobny u większości pacjentów.

Najczęstsze objawy:

• ostry, rwący albo piekący ból zaczynający się w krzyżu i promieniujący przez pośladek do uda, łydki lub stopy,
• mrowienie, drętwienie, uczucie „prądu” w nodze,
• osłabienie mięśni nogi, trudność ze staniem na palcach albo na piętach,
• nasilenie bólu przy siedzeniu, kaszlu, kichaniu i po nocy,
• ulga przy chodzeniu albo leżeniu z nogami ugiętymi.

W zdecydowanej większości przypadków objawy są jednostronne. Rwa obustronna zdarza się rzadko i wymaga dokładniejszej diagnostyki.

Który korzeń boli

Miejsce, w którym czujesz ból i drętwienie, wskazuje na poziom ucisku:

Poziom	Gdzie promieniuje	Typowy objaw dodatkowy
L4	przednia i boczna część uda, wewnętrzna strona łydki	osłabiony odruch kolanowy
L5	boczna część uda i łydki, grzbiet stopy, duży palec	trudność ze staniem na pięcie, „opadająca stopa”
S1	tylna część uda i łydki, pięta, zewnętrzna krawędź stopy	trudność ze staniem na palcach, osłabiony odruch skokowy

To ważne dla terapii. Chiropraktyk pracuje na konkretnym segmencie kręgosłupa, a nie „na plecach”.

Jak odróżnić rwę kulszową od innych dolegliwości

Rwa bywa mylona z bólem mięśniowym, zespołem mięśnia gruszkowatego, stanem zapalnym stawu biodrowego albo problemami naczyniowymi. Trzy cechy przemawiają za rwą: ból promieniuje wzdłuż wyraźnej linii poniżej kolana, objawy są jednostronne i nasilają się przy zgięciu tułowia albo przy siedzeniu. Gdy ból jest rozlany, symetryczny i nie schodzi poniżej kolana, przyczyna jest zwykle inna.

Przyczyny rwy kulszowej

• Dyskopatia i przepuklina krążka międzykręgowego, najczęściej na poziomie L4-L5 lub L5-S1. To odpowiada za większość przypadków.
• Zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych i osteofity, które zwężają otwory, przez które wychodzą korzenie.
• Stenoza kanału kręgowego, czyli zwężenie kanału, częstsze po 50. roku życia.
• Urazy kręgosłupa lub miednicy, upadki, wypadki komunikacyjne.
• Asymetria miednicy i zaburzenia osi ciała, które przeciążają jedną stronę kręgosłupa.
• Ciąża, przez zmianę środka ciężkości i rozluźnienie więzadeł.
• Siedzący tryb życia, złe podnoszenie ciężarów, stres, które przez lata osłabiają mięśnie głębokie i pierścień włóknisty krążka.

Mechanizmy, które prowadzą do rwy kulszowej i dyskopatii, opisuję dokładniej w artykule przyczyny rwy kulszowej i dyskopatii.

Rozpoznanie i diagnostyka rwy kulszowej

Zanim zacznie się terapia, trzeba wiedzieć, co dokładnie uciska nerw i na jakim poziomie. Diagnostyka ma cztery etapy.

1. Wywiad

Gdzie boli, od kiedy, co nasila, co przynosi ulgę. Czy ból zaczął się po dźwiganiu, po urazie, czy narastał tygodniami. Wywiad wyklucza też tak zwane czerwone flagi: infekcję, złamanie, nowotwór, które wymagają skierowania do lekarza, a nie terapii manualnej.

2. Badanie neurologiczne i funkcjonalne

Ocena siły mięśniowej, czucia powierzchownego i głębokiego oraz odruchów kolanowego i skokowego. Najczulszym testem w rwie kulszowej jest objaw Lasègue’a: pacjent leży na plecach, terapeuta unosi wyprostowaną nogę. Zdrowa osoba uniesie ją prawie do kąta prostego. Przy ucisku korzenia ból pojawia się już przy 30 do 60 stopniach.

3. Badania obrazowe

• RTG pokazuje zwyrodnienia, geometrię kręgosłupa, skoliozy i lordozy, złamania i przemieszczenia. Nie pokazuje samego krążka. W moim gabinecie korzystam z zestawu sześciu zdjęć celowanych według metody dr. Pierce’a, które pozwalają zmierzyć kąty ustawienia kręgów i zaplanować manipulację.
• Rezonans magnetyczny (MRI) to najczulsze badanie tkanek miękkich. Pokazuje przepuklinę, ucisk korzenia i stan krążka ze skutecznością powyżej 95%. Ma jedną wadę: wykonuje się je na leżąco, więc nie pokazuje prawdziwej geometrii kręgosłupa pod obciążeniem. Dlatego nawet z rezonansem w ręku proszę pacjentów o zdjęcia RTG na stojąco.
• Tomografia komputerowa dobrze obrazuje kości, przydaje się przy podejrzeniu kręgozmyku, ale wiąże się z większą dawką promieniowania.
• EMG, czyli elektromiografia, sprawdza przewodnictwo w nerwach i pomaga ustalić poziom uszkodzenia w przypadkach niejednoznacznych.

4. Decyzja: terapia manualna czy lekarz

Jeśli nie ma czerwonych flag ani objawów alarmowych opisanych niżej, można rozpocząć terapię chiropraktyczną. Około 90% pacjentów z rwą kulszową kwalifikuje się do postępowania zachowawczego.

Kiedy natychmiast do lekarza

Są objawy, przy których nie umawia się wizyty u chiropraktyka, tylko jedzie na SOR:

• nagłe albo narastające drętwienie kończyny, niedowład,
• nietrzymanie moczu lub stolca, zaburzenia czucia w okolicy krocza (tak zwany zespół ogona końskiego, stan nagły),
• nagła „opadająca stopa”, niemożność uniesienia palców,
• ból po urazie, z gorączką albo z niewyjaśnioną utratą wagi.

Chiropraktyka współpracuje z medycyną, a nie ją zastępuje. Te objawy oznaczają, że nerw jest poważnie uszkodzony i czas gra rolę.

Terapia rwy kulszowej: co działa

Postępowanie zachowawcze łączy trzy elementy: terapię manualną, ruch i zmianę nawyków. Leki mają rolę pomocniczą.

Terapia chiropraktyczna i manualna

Celem jest zmniejszenie ucisku na korzeń nerwowy i przywrócenie ruchomości segmentu, który go drażni. W Centrum Trzy Diamenty w Poznaniu stosuję:

• Metodę dr. Coxa, czyli dekompresję zgięciowo-dystrakcyjną na stole Cox 8. Terapeuta powoli i kontrolowanie powiększa przestrzeń między kręgami. W krążku powstaje ujemne ciśnienie, które „wciąga” przepuklinę do środka i odciąża nerw. Badania opublikowane w Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics potwierdzają, że technika Coxa zmniejsza ból i poprawia funkcję u pacjentów z rwą kulszową i dyskopatią. To metoda z wyboru przy rwie, delikatna, bezbolesna, bezpieczna także dla seniorów i kobiet w ciąży. Więcej: metoda dr. Coxa, dekompresja kręgosłupa.
• Metodę dr. Pierce’a, opartą na analizie zdjęć RTG i precyzyjnej korekcji ustawienia kręgów na stole z zapadniami. Stosuję ją, gdy rwa wynika z zablokowania segmentu i zaburzenia osi kręgosłupa.
• Metodę McTimoney-Corleya, delikatne mobilizacje opuszkami palców obejmujące miednicę, kręgosłup i kończyny. Dla osób wrażliwych na ból, starszych i dzieci. Więcej: metoda McTimoney-Corleya.
• Terapię powięziową i pracę z punktami spustowymi, gdy napięcie mięśni pośladka i uda podtrzymuje ból. Więcej: terapia powięziowa.

Jak wygląda sama wizyta, czego spodziewać się po zabiegu i ile wizyt potrzeba, opisuję w osobnym tekście: zabieg na rwę kulszową, informacje dla pacjenta.

Ruch terapeutyczny

Leżenie dłużej niż dwa dni szkodzi. Mięśnie słabną, krążek traci odżywienie, a ból się utrwala. Zasady:

• w ostrej fazie pozycja przeciwbólowa: na plecach, z nogami zgiętymi pod kątem 90 stopni na krześle lub poduszkach,
• od drugiego, trzeciego dnia krótkie spacery, najlepiej z kijami nordic walking, które odciążają lędźwie,
• po ustąpieniu ostrego bólu ćwiczenia stabilizujące mięśnie głębokie, rozciąganie mięśnia gruszkowatego, metoda McKenzie,
• zero dźwigania w zgięciu i zero wielogodzinnego siedzenia bez przerw.

Gotowe zestawy: ćwiczenia na dyskopatię oraz ile leżeć przy ostrym bólu.

Farmakoterapia i blokady

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki rozluźniające mięśnie zmniejszają ból w ostrej fazie i pozwalają zacząć się ruszać. Nie usuwają przyczyny. Blokady sterydowe dają ulgę na kilka tygodni, ale powtarzane osłabiają tkanki i maskują postęp choroby. Piszę o tym szerzej w artykule blokada kręgosłupa: jak działa i jak długo.

Ciepło czy zimno

Zimny kompres w pierwszych dobach, gdy dominuje stan zapalny i obrzęk. Ciepło później, na napięte mięśnie. Nie odwrotnie.

Kiedy stosować którą metodę

Stan pacjenta	Zalecane postępowanie
Lekki ból w krzyżu, bez promieniowania	ergonomia, ruch, ewentualnie chiropraktyka profilaktycznie
Ból promieniujący do nogi, trudność w chodzeniu	terapia manualna, dekompresja Cox, RTG lub MRI
Silny ból, osłabienie nogi	MRI, badanie neurologiczne, szybka interwencja manualna
Objawy alarmowe (zwieracze, niedowład)	pilnie lekarz, SOR, możliwa hospitalizacja

Opracowano na podstawie European Guidelines for the Management of Sciatica.

Kiedy potrzebna jest operacja

Operacji wymaga około 5 do 10% pacjentów. Wskazania to: zespół ogona końskiego, postępujący niedowład, brak poprawy po kilku miesiącach postępowania zachowawczego albo częste, ciężkie nawroty. Najczęstszy zabieg to mikrodiscektomia, czyli usunięcie fragmentu krążka uciskającego nerw. Pozostałe 90% pacjentów wraca do sprawności bez skalpela.

Ile trwa terapia rwy kulszowej

Przy terapii manualnej pierwsza wyraźna ulga pojawia się zwykle po 2 do 4 zabiegach. Pełna seria przy przepuklinie to 16 do 24 zabiegów, dwa do trzech tygodniowo. Pacjenci spoza Poznania mogą skorzystać z czterodniowego turnusu, czyli 16 zabiegów w intensywnym planie. Po ustąpieniu objawów zalecam wizyty kontrolne po 14, 30 i 60 dniach, a potem co pół roku.

Jak zapobiegać nawrotom

• Przerwy w siedzeniu co 30 do 45 minut.
• Podnoszenie z nóg, blisko ciała, bez skrętu tułowia.
• Ćwiczenia stabilizacyjne trzy razy w tygodniu.
• Materac średnio twardy, sen na boku z poduszką między kolanami.
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała.
• Profilaktyczne wizyty kontrolne u chiropraktyka.

Najczęstsze pytania o rwę kulszową

Czy rwa kulszowa może przejść sama? Łagodne epizody często ustępują w 4 do 6 tygodni. Problem w tym, że bez usunięcia przyczyny wracają, zwykle mocniejsze. Przy bólu trwającym ponad tydzień albo promieniującym poniżej kolana warto nie czekać.

Czy przy rwie kulszowej można chodzić? Tak, i trzeba. Spacer po płaskim odciąża krążek i poprawia jego odżywienie. Unikaj biegania, skoków i długiego siedzenia.

Jak spać przy rwie kulszowej? Na boku, z poduszką między kolanami, albo na plecach z poduszką pod kolanami. Nie na brzuchu.

Czy chiropraktyka jest bezpieczna przy rwie kulszowej? Tak, pod warunkiem wcześniejszej diagnostyki i wykluczenia objawów alarmowych. Metoda Coxa została stworzona właśnie do pracy z przepuklinami i rwą.

Rwa kulszowa a ból korzonków, to to samo? Rwa kulszowa to szczególny rodzaj bólu korzeniowego, dotyczący nerwu kulszowego. Ból korzonków może dotyczyć każdego odcinka kręgosłupa.

Rwa kulszowa: terapia w Poznaniu

Od 2006 roku prowadzę w Poznaniu Centrum Trzy Diamenty i przez te 20 lat rwa kulszowa jest najczęstszym powodem, z jakim przychodzą do mnie pacjenci. Pracuję metodami Coxa, Pierce’a i McTimoney-Corleya, dobieranymi do wyniku badania i obrazowania, nie na czuja.

Jeśli ból promieniuje Ci do nogi, zadzwoń. Powiem, czy mogę pomóc, i umówimy termin.

Źródła i literatura

• Jensen RK, Kongsted A, Kjaer P i in. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, 2019.
• Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med, 2015.
• Liu C, Ferreira GE, Abdel Shaheed C i in. Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2023.
• Gudavalli MR, Cambron JA, McGregor M i in. A randomized clinical trial and subgroup analysis to compare flexion-distraction with active exercise for chronic low back pain. Eur Spine J, 2006.